• 

Исследования

Нагибович О.А., Кравченко Ю.В., Щукина Н.А., Шинкарева О.Г. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Минобороны России, Санкт-Петербург Адрес для переписки: Олег Александрович Нагибович, olegnagibovich@mail.ru “ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Кардиология и ангиология” №1 (8)

• Аннотация
• Статья
• Ссылки
• Английский вариант
• Комментарии

Представлены результаты рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого одноцентрового исследования в части, касающейся качества жизни пациентов с артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени на фоне применения биологически активных добавок к пище АД Норма® форте и АД Норма® в комбинации с эналаприлом. Такая терапия эффективна, безопасна и хорошо переносится пациентами. Указанные комбинации улучшают качество жизни пациентов. АД Норма® форте повышает эмоциональный фон пациентов, нормализует настроение, снижает тревогу, проявления депрессии. АД Норма® улучшает физическое состояние пациентов, увеличивая физическую активность, снижает интенсивность болей. Таблица 1. Распределение больных по группам и их характеристика Таблица 2. Групповое сравнение больных 1, 2 и 3-й групп по значениям показателей качества жизни в начале исследования (ранговый Н-критерий Кру Рис. 1. Изменение средних значений показателей качества жизни в ходе применения БАД/плацебо Таблица 3. Динамика показателей качества жизни у больных, принимавших АД Норма® форте в дополнение к антигипертензивной терапии (ранговый Рис. 2. Средние значения показателей качества жизни в группах после завершения приема БАД/плацебо Таблица 4. Динамика показателей качества жизни у больных, принимавших АД Норма® в дополнение к антигипертензивной терапии (ранговый U-крит Таблица 5. Групповое сравнение больных по значениям показателей качества жизни после завершения приема БАД/плацебо (ранговый Н-критерий Кр Введение 
Оценка личностных реакций на болезнь, внутренней картины болезни и тесно связанных с этими понятиями качества жизни (КЖ) и приверженности лечению является залогом успешного лечения больного. В отечественных рекомендациях последних лет [1] повышается роль комбинированной антигипертензивной терапии для достижения лучших результатов лечения и увеличения доли пациентов, имеющих целевой уровень артериального давления. Данный подход рекомендован большинству пациентов уже на старте лечения. Если раньше около 50% врачей использовали тактику монотерапии в лечении пациентов с 1-й и 2-й степенью артериальной гипертензии (АГ) [2], то в настоящее время анализ предпочтения врачей в вопросе тактики назначения лекарственных средств показал, что подавляющее большинство специалистов (70%) предпочитают использовать комбинированную антигипертензивную терапию в лечении пациентов с АГ и лишь 28% врачей пытаются добиться целевых значений артериального давления с помощью монотерапии [3]. Опубликованные нами ранее результаты проведенного исследования показали, что сочетание гипотензивного препарата и биологически активных добавок (БАД) к пище АД Норма® форте и АД Норма® может быть использовано у больных АГ 1-й и 2-й степени. Это сочетание более эффективно, чем только терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), снижает артериальное давление, безопасно, хорошо переносится пациентами и характеризуется хорошей приверженностью лечению. Последнее обстоятельство может быть обусловлено более высоким КЖ пациентов, получающих в дополнение к антигипертензивной терапии БАД к пище. 
В последние годы КЖ интенсивно изучается у пациентов при различных заболеваниях. Рост интереса к этой проблеме обусловлен стремлением комплексно подойти к проблеме больного человека. Со стороны врача критерием успешного лечения АГ является достижение целевых уровней артериального давления и продление жизни пациента. Однако пациента зачастую беспокоят не цифры артериального давления, а слабость, повышенная утомляемость, ухудшение памяти, тревога, снижение настроения, потеря физической работоспособности. Бывает и так: если субъективные симптомы дезадаптации нарастают, то, несмотря на «хорошие» гемодинамические показатели, пациент самостоятельно временно прекращает или вовсе отменяет лечение, назначенное врачом. 
Для получения сопоставимых данных и их дальнейшего применения в клинической практике пользуются стандартными инструментами оценки КЖ – опросниками, которые разделяются на общие и специальные. Общие опросники имеют широкий охват компонентов КЖ и применяются для оценки КЖ у здоровых людей и при разных заболеваниях. Специальные опросники являются наиболее чувствительными для оценки КЖ при конкретном заболевании, так как учитывают специфические для нозологической формы компоненты. В разных областях медицины широкое распространение получили такие методики оценки качества жизни, как шкала Карновского (Karnofsky), индекс благополучия Кэмпбелла (Campbell), лестница Кэнтрила (Cantrel), Ноттингемский профиль здоровья, профиль воздействия болезни, индекс Бартел (Barthel) и индекс общего психологического благополучия [4–6]. 
Наибольшей популярностью у исследователей пользуется инструмент, предложенный Всемирной организацией здравоохранения, – шкала SF-36 (The Short Form-36, неспецифический опросник для оценки КЖ пациента, краткая форма) [7]. Русская версия опросника SF-36 v.2mv утверждена Межнациональным центром исследования качества жизни города Санкт-Петербурга. 
Опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели:

1. General Health (GH) – общее состояние здоровья, представляет собой оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
2. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).
3. Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятель­ности).
4. Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.).
5. Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
6. Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
7. Vitality (VT) – жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
8. Mental Health (MH) – самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). 
   
   

Цель исследования 
Настоящее исследование проведено для оценки антигипертензивного эффекта и безопасности 20-дневного курса применения БАД АД Норма® форте в дозе 1 капсула дважды в сутки в дополнение к терапии эналаприлом в дозе 10 мг однократно в сутки, а также 30-дневного курса применения БАД АД Норма® в дозе 1 капсула дважды в сутки в дополнение к приему эналаприла в дозе 10 мг однократно в сутки, в сравнении с применением только эналаприла в дозе 10 мг однократно в сутки у пациентов с АГ 1-й и 2-й степени. Одной из задач данного клинического исследования явилось сравнение КЖ на фоне проводимой терапии. 

Дизайн исследования 
В июне – июле 2012 г. проведено одноцентровое, рандомизированное, двойное слепое исследование с плацебо-контролем в параллельных группах пациентов. Продолжительность участия в программе для каждого пациента составила от 35 до 45 суток (от 4 до 5 визитов). Исследование включало период скринингового отбора продолжительностью до 5 дней (с визита 1 по визит 2). Двадцатидневный двойной слепой период (с визита 2 по визит 3 для пациентов, получающих БАД АД Норма® форте) либо 30-дневный двойной слепой период (с визита 2 по визит 4 для пациентов, получающих БАД АД Норма® либо плацебо). Спустя 10 дней после получения последней дозы исследуемого БАД производился финальный визит (4 либо 5 соответственно) с целью выявления пролонгированных эффектов и возможного отдаленного развития нежелательных явлений. Пациенты во всех трех группах на протяжении всего участия в программе принимали эналаприл в дозе 10 мг/сут. 

Материал и методы 
После подписания информированного согласия в исследование были включены мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет, у которых ранее в условиях стационара был установлен диагноз АГ 1-й или 2-й степени. До включения в программу все больные получали антигипертензивное лечение в виде монотерапии. Основными критериями исключения являлись тяжелая АГ, протеинурия в анамнезе (более 0,3 г/сут), беременность, наличие в анамнезе нарушения мозгового кровообращения, вторичная АГ (вследствие коарктации аорты, гиперальдостеронизма, одностороннего стеноза почечной артерии, феохромоцитомы и т.д.), сахарный диабет 1-го типа, сердечная недостаточность III–IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association – NYHA), инфаркт миокарда в течение 6 месяцев до визита 1. Рандомизацию больных проводили методом последовательных номеров. Всего было скринировано 57 пациентов, подписали информированное согласие и были рандомизированы 45 больных, завершили исследование 45 пациентов, из них 2 человека досрочно окончили участие в программе по причине убытия в отпуск (табл. 1). 
Оценку КЖ проводили на основании заполнения опросника SF-36. Каждый визит начинался с того, что пациент самостоятельно заполнял опросник, после чего проводилось объективное и инструментальное обследование, забор крови и мочи. За время участия в программе каждый пациент заполнил опросник три (1-я группа) либо четыре раза (2-я и 3-я группы). 
Результаты представлены в случае распределения данных близко к нормальному в виде M ± S, где M – средняя величина изучаемого параметра, S – оценка стандартного отклонения. В случае если распределение данных было отлично от нормального распределения, результаты представлены в виде Mе (25%; 75%), где Mе – медиана изучаемого параметра, (25%; 75%) – интерквартильный размах. Непараметрические методы Манна – Уитни (для независимых групп), Вилкоксона (для связанных групп) и ранговый Н-критерий Крускала – Уоллиса использовали при сравнении данных с распределением, не являвшимся нормальным. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. 
Анализ проводили исходя из допущения, что все больные принимали БАД/плацебо и ингибитор АПФ без каких-либо дополнительных антигипертензивных препаратов. За весь период наблюдения средняя комплаентность в 1-й группе для АД Норма® форте составила 91,2%, для эналаприла – 97,2%. Во 2-й группе комплаентность для АД Норма® составила 103,8%, для эналаприла – 95,7%. В 3-й группе средняя комплаентность для плацебо составила 119,5%, для эналаприла – 92,9%. 

Результаты исследования 
На момент включения в программу лечения 1, 2 и 3-я группы пациентов были статистически неразличимы по показателям КЖ, то есть вошли в эксперимент с сопоставимыми стартовыми признаками (все расчетные значения статистики Н оказались меньше порогового значения 5,991) (табл. 2). 
Для выявления возможной динамики показателей КЖ в ходе исследования осуществлялось последовательно групповое и стягивающее сравнение их значений на различных этапах эксперимента: КЖ2 – в день, предшествующий началу применения БАД/плацебо; КЖ3 – по истечении 20 дней применения; КЖ4 – по истечении 30 дней применения; КЖ5 – по истечении 40 дней от начала приема БАД/плацебо (через 10 дней после последнего дня приема БАД/плацебо). 
Использование БАД в течение 20 либо 30 дней сопровождалось различной степенью повышения показателей КЖ во всех группах пациентов, получавших БАД к пище (рис. 1). Напротив, в группе сравнения такой динамики не наблюдалось. 
В 1-й группе пациентов, принимающих эналаприл в сочетании с АД Норма® форте, стягивающий сравнительный анализ выявил статистически значимое изменение показателя самооценки психического здоровья (MH) (табл. 3). 
Во 2-й группе стягивающий сравнительный анализ подтвердил, что у больных, принимающих эналаприл в сочетании с АД Норма® в течение 30 суток, статистически значимо изменились два показателя – влияние физического состояния на ролевое функционирование (RP) и интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома (BP) (табл. 4). 
С учетом того что исходно по стартовым значениям показателей КЖ обследованные группы пациентов в целом не отличались, нам представлялось целесообразным проанализировать, каким образом изменилось КЖ после завершения приема
БАД/плацебо: на этапе КЖ3 для 1-й группы, на этапе КЖ4 для 2-й группы, на этапе КЖ4 для 3-й группы. В таблице 5 и на рис. 2 представлены результаты группового сравнения. По данным табл. 5 и рис. 2 статистически значимого различия КЖ между группами больных после завершения приема БАД выявлено не было (все расчетные значения статистики H оказались меньше порогового значения 5,991). 

Обсуждение 
Во многих исследованиях изучается только эффективность лекарственного препарата, но не учитывается удовлетворенность пациентов проводимой терапией, что особенно важно при выборе лекарственных средств с одинаковой клинической эффективностью. Препараты, которые, по данным клинических исследований, улучшают или оказывают нейтральное влияние на КЖ пациентов, имеют несомненные преимущества [8]. 
Мы отдавали себе отчет в том, что психические и физические показатели КЖ не будут очень лабильными у наших пациентов. Во-первых, потому, что исходно включенные в клиническое исследование больные не были обременены тяжелыми хроническими заболеваниями. Во-вторых, сочетание БАД и антигипертензивной терапии назначалось на короткий период времени (от 20 до 30 суток), в целом терапия не была агрессивной (используемые средства отличаются «мягким» действием, их дозы не превышали максимально допустимые). В-третьих, для оценки КЖ использовался общий, а не специальный для АГ опросник. В этой связи нам хорошо известно мнение некоторых авторов о низкой чувствительности общих опросников при АГ в сравнении со специальными. Так, в одном клиническом исследовании при сравнении КЖ больных, получавших БАД к пище или витаминно-минеральный комплекс с целью стабилизации артериального давления, при помощи опросника SF-36 не было установлено различий между сравниваемыми группами от начала до конца наблюдений ни по одной из 8 шкал психического и физического функционирования [9]. Мы согласны с тем, что сочетание двух типов опросников позволяет лучше выяснить, какие сферы жизни пациента затрагивает заболевание, и определить возможности их коррекции [10]. Однако данный подход не всегда эффективен, поскольку исходно все вышеперечисленные опросники были предложены для зарубежных пациентов, а потом адаптированы для наших соотечественников, менталитет которых иной. 
Данные о КЖ больных, получающих для снижения артериального давления растительные препараты, например экстракт боярышника, противоречивы. Показано, что, даже когда данный экстракт назначался более продолжительный период (16 недель), в дозе (1200 мг/сут), значительно превышающей дозу экстракта боярышника в составе используемых нами БАД, пациенты не отмечали существенной разницы в КЖ, оцененном по опроснику общего самочувствия и эмоционального благополучия С. Bradley (The Well-Being Questionnaire) [11]. Вместе с тем в это исследование были включены только больные, страдающие сахарным диабетом 2-го типа, а в нашем исследовании они не составляли большинства в каждой группе. Кроме того, в состав БАД к пище, использованных нами, кроме боярышника входили и другие компоненты. АД Норма® дополнительно содержит порошок плодов черноплодной рябины, а АД Норма® форте – экстракт плодов черноплодной рябины, бутоны софоры японской, сушеницу топяную, витамины С и Е, окись магния и цитрат калия. 
Данные ингредиенты обладают не только антиоксидантным свойством, повышают тонус миокарда, несколько усиливая сокращения сердечной мышцы, уменьшают возбудимость миокарда, устраняют спазмы сосудов, способствуют укреплению стенок кровеносных сосудов, улучшая их упругость и эластичность, но и влияют на состояние центральной нервной системы. Так, ранее было показано, что, например, боярышник в исследованиях на людях и животных демонстрирует седативный эффект от слабого до умеренного [12, 13]. Известно также, что экстракт сушеницы используется и как антигипертензивное средство, и как фитопрепарат для лечения невралгий. 
В когортном исследовании экстракт боярышника применялся для лечения сердечной недостаточности, в том числе у пациентов, страдающих АГ [14]. Качество жизни этих больных подвергалось мониторингу каждые 6 месяцев в течение двух лет с помощью специального для хронической недостаточности (Миннесотский опросник) и общего (EuroQoL-VAS) инструментов. Отмечалась лишь тенденция к положительному влиянию, но ни один из опросников не показал статистически значимого улучшения КЖ. 
В нашем клиническом исследовании было выявлено улучшение КЖ в обеих группах, принимавших БАД к пище, что не наблюдалось у больных, принимавших плацебо. Однако улучшение достигалось за счет разных составляющих КЖ. Данный факт, на наш взгляд, был обусловлен не столько неодинаковым составом БАД к пище, который был более разнообразен в 1-й группе пациентов, сколько продолжительностью курса приема БАД в сочетании с антигипертензивным препаратом. Так, когда БАД АД Норма® форте использовали в течение более короткого периода времени (20 суток), КЖ изменилось только за счет эмоционального компонента. Более длительное (30 суток) применение средства АД Норма®, даже в средней рекомендованной дозе, улучшало показатели КЖ уже по двум параметрам: RP – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности) и BP – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, что в целом улучшило физическое состояние пациентов, увеличивая их физическую активность и снижая интенсивность болей. В целом можно констатировать, что изученные БАД к пище улучшают качество жизни больных, влияя на выраженность неприятных симптомов, сопровождающих АГ. 

Выводы 

1. БАД к пище АД Норма® форте и АД Норма® улучшают КЖ у больных с АГ (в том числе у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа) при использовании их в дополнение к постоянному приему ингибитора АПФ.
2. При использовании вместе с антигипертензивным препаратом БАД к пище АД Норма® форте и АД Норма® равноэффективны в отношении влияния на КЖ у больных АГ 1-й и 2-й степени.
3. Добавление к антигипертензивной терапии АД Норма® форте приводит к улучшению КЖ по показателю MH – самооценка психического здоровья, что улучшает эмоциональный фон пациентов, нормализует настроение, снижает тревогу, проявления депрессии.
4. Добавление АД Норма® к антигипертензивной терапии улучшает КЖ по шкале физического состояния пациентов, увеличивая физическую активность и снижая интенсивность болей.

Источник статьи https://umedp.ru/articles/biologicheski_aktivnye_dobavki_k_pishche_v_dopolnenie_k_antigipertenzivnoy_terapii_vliyanie_na_kache.html